医养结合是构建老年健康服务体系的重要支撑，也是提高老年人*活质量的内在需求。对于在医院和家庭之间辗转的广大老年人来说，延续性护理是一座重要桥梁。目前的延续性护理都有哪些模式？延续性护理对于慢性病患者居家康复有何意义？记者带着这些问题采访了云南省老年护理协会负责人李晓珠。
概念诞*很早 发展缓慢
李晓珠会长告诉记者，延续性护理是通过一系列行动设计用以确保患者在不同的健康照顾场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同专科的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，*括经由医院制定的出院康复计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性随访和指导。这一医疗服务概念最早产*于1947年，于美国联合委员会的一项研究报告中提出。随着社会老龄化程度加深，延续性护理服务是政府对护理服务业改革的要求，是护理业落实“健康中国2030规划”的具体有效措施。
我们可以把延续性护理比作一座桥，它的两端分别是医疗服务和养老服务。延续性护理并不强调为出院后的患者直接提供长期护理，而是帮助患者及家属提高自我护理能力，对患者的指导内容以循证为依据，通常*括服药指导（药名、药物的不良反应、服药方法、协调用药等）；饮食指导（根据患者的病情、饮食习惯、支付能力等提供个性化指导）；症状管理与识别（出院后病情恶化症状识别及应对）；居家环境指导（提供相应建议、辅助器具的使用、康复的训练等）；社区资源的利用；对有需要的患者及家属帮助联系居家护理及社工等等。
延续性护理于上世纪90年代在我国首次被提出，现在也已经列为医院医护人员工作的考核项目之一。但是由于医疗资源紧张，从医院到社区的延续性护理没有充足的人力、物力来开展，简言之就是医护人员忙不过来。同时还有执业权限的问题以及经验与专业能力的限制。
延续性护理是实现医养结合的重要“桥梁”
延续性护理的模式多样
从多年的从业经历中，李会长带我们进一步了解延续性护理要做些什么以及怎么做。她指出：延续性护理是指在患者住院治疗期间或出院后，医护人员通过交流、合作等对病人及其家人进行持续性照顾、护理，以提高治疗效果或康复速度。通常的延续性护理大概有以下模式：
电话随访。这是肿瘤患者家庭基本都会接受到的一种延续性护理方式。大家心中会有一个疑惑，为什么是家庭而不是病人呢？正如上述所说，延续性护理的对象既*括患者，也*括患者家属。电话随访虽然只是对病人及家人进行一番简单的问候，但是这不仅是医*掌握病人近期状态较为直接的一种方式，也能使患者在离开医院之后感受到关怀，具有抚慰患者心灵的作用，同时还可指导患者保持健康的*活方式。
建立医院微信公众平台。在信息化技术较为普及的今天，这种方式也是医院常采用且受患者喜爱的一种方式，具有既方便又快捷的特点。
开设护士问询台。我国大部分医院都已建立了护士问询台，昆明医科大学第一附属医院开设伤口造口、PICC、糖尿病健康咨询、疼痛护理等护理门诊，并接受出院患者问询。
组建患者俱乐部。患者俱乐部一般由医院组织成立，在这个俱乐部中病人及家人可以尽情分享自己的喜怒哀乐，分享彼此的抗病经验，相互鼓励；同时也会组织一些护理知识比赛，以提高病人及家人的疾病康复护理知识水平。昆明市第三人民医院定期开设“死亡咖啡屋”活动，对患者和家属开展*命教育。
成立延续护理服务中心。近年来，南方医科大学、珠江医院等先后成立了“出院患者延续护理服务中心”。
其他的延续性护理方式还有：评估患者再次入院的风险、为病人制订专门的康复计划、建立护理回访登记表、传授给社区医护人员一定的技术指导、开展社区健康宣教等。李会长坦言，由于医护人员人手紧张，依托医院的模式尚能推行，但是进入社区的延续性护理就比较匮乏，做得最多的也就是义诊和讲座，并且没有针对性和系统性。我省的“滴滴护士进社区”服务，最大的不同就在于护士与患者之间建立了一对一的联系，在相互熟悉的过程中，提高了健康指导的针对性。
延续性护理是实现医养结合的重要“桥梁”
延续性护理对慢病患者居家康复的意义
保持持续性诊疗护理、懂得全面家庭护理知识、提高患者健康素养和*活质量是延续性护理对慢病患者居家康复的意义所在。参加“滴滴护士进社区”活动的护士长及护士们如是说。
对慢性病患者来说，通常都需要在一段时间内在家庭、医院等地方来回折腾，而延续性护理能够确保病人的治疗不因为环境的转变而中断或中止。通过延续性护理，医疗人员可以详细地告知病人及其家人有关的基本护理知识，如在日常*活中可多吃什么、少吃什么、究竟能不能做运动等，必要时还可传授病人及家人一些基本的护理技能。省第一人民医院内分泌科主管护师张杰告诉记者：“现实中，大多数病人在出院之后都不能自行养成良好的*活习惯。原因大致有：自控能力太弱、缺乏有关知识、出现任其发展的消极心态等。医学研究证明，通过延续性护理，病人能够在医护人员的督促下，养成合理饮食、早睡早起、适度运动锻炼的*活习惯。”昆明市中医院康复科护士长和智娟提出：要实现未病先防、既病防变，只有让延续性护理深入到社区和老年人家庭中才能真正实现。
延续性护理是实现医养结合的重要“桥梁”
云南省老年护理协会李会长对于延续性护理的可及性有更深入地思考，她认为单纯依靠医院安排医护人员走进社区提供延续性护理依然是不现实的，在互联网时代，延续性护理急需借助新的载体，建立一个统一技术标准的服务接口，能够让更多的健康服务供应体共同参与活动，实现机构为指导、社区为辅助、社会相联动的边际效应，让更多更全的资源进入这个行业，协同发展，（比如各大医院正在使用的“优护＋”延续护理服务平台），促进医养结合的可及性，缓解医疗资源紧张的局面。“互联网+延续护理服务”是医疗卫*改革的一个趋势，利用信息化手段可以缓解护士开展健康宣教人力资源不足的情况。以我省的“滴滴护士进社区”项目为例，20位护士面对60位老人开展服务，其中每位老人享受到的5次轻问诊，就是通过“优护+”社区端口来完成。
